サイパン ダイビング！
病歴診断
現在妊娠中である。または妊娠のご予定はありますか？
日常習慣的に投薬、又は市販されている薬を服用していますか？
45歳以上の方で現在タバコ、パイプ、葉巻を喫煙している、コレステロール値が高い、ご家族に心臓発作、脳卒中の病歴がある
日常習慣的に投薬、又は市販されている薬を服用していますか？
45歳以上の方で現在タバコ、パイプ、葉巻を喫煙している、コレステロール値が高い、ご家族に心臓発作、脳卒中の病歴がある
以前に下記の病歴に掛かった事がある又は現在掛かっていますか？
喘息のある方または、運動時にゼイゼイした呼吸になりますか？
花粉症またはアレルギーの発作、あるいは頻繁に発作にかかる。
副鼻腔炎、又は気管支炎によくかかりますか？
気胸または肺の手術を受けた事がある。
閉所恐怖症または広場恐怖症にかかった事がある。
行動、品行上の精神的な問題がある。（躁鬱そううつ症）
てんかん、発作、痙攣をおこす。またそれを抑える薬を飲んでいる。
偏頭痛を繰り返し起こす。また、それを抑える薬を服用している。
意識喪失または気絶した事がある。（完全、または一時的に意識を失う）
乗り物酔いで困る事がある。
ダイビング事故や減圧症にかかった事がある。
腰痛を繰り返しおこす。
腰部の手術を受けた事がある。
腰、腕、脚の外科手術を受けた事がある。外傷や外科手術後の後遺症がある。
中等度の運動が出来ない。
高血圧の方。血圧を下げる薬を飲んでいる方。
心臓疾患にかかった事がある。
心臓発作になった経験がある。
狭心症または心臓の外科手術を受けた事がある。または動脈手術を受けた事がある
耳または副鼻腔の手術を受けた事がある。
耳の病気、聴覚障害、平衡感覚障害になった事がある。
飛行機内、あるいは高地へのドライブの時耳の気圧障害的な詰りが治らない。
出血やその他の血液障害になった事がある。
腫瘍、または腫瘍の外科手術を受けた事がある。
人工肛門の手術を受けた事がある。
投薬、薬物依存症、あるいはアルコール依存症になった事がある。
花粉症またはアレルギーの発作、あるいは頻繁に発作にかかる。
副鼻腔炎、又は気管支炎によくかかりますか？
気胸または肺の手術を受けた事がある。
閉所恐怖症または広場恐怖症にかかった事がある。
行動、品行上の精神的な問題がある。（躁鬱そううつ症）
てんかん、発作、痙攣をおこす。またそれを抑える薬を飲んでいる。
偏頭痛を繰り返し起こす。また、それを抑える薬を服用している。
意識喪失または気絶した事がある。（完全、または一時的に意識を失う）
乗り物酔いで困る事がある。
ダイビング事故や減圧症にかかった事がある。
腰痛を繰り返しおこす。
腰部の手術を受けた事がある。
腰、腕、脚の外科手術を受けた事がある。外傷や外科手術後の後遺症がある。
中等度の運動が出来ない。
高血圧の方。血圧を下げる薬を飲んでいる方。
心臓疾患にかかった事がある。
心臓発作になった経験がある。
狭心症または心臓の外科手術を受けた事がある。または動脈手術を受けた事がある
耳または副鼻腔の手術を受けた事がある。
耳の病気、聴覚障害、平衡感覚障害になった事がある。
飛行機内、あるいは高地へのドライブの時耳の気圧障害的な詰りが治らない。
出血やその他の血液障害になった事がある。
腫瘍、または腫瘍の外科手術を受けた事がある。
人工肛門の手術を受けた事がある。
投薬、薬物依存症、あるいはアルコール依存症になった事がある。
上記項目に一つでも当てはまる方はお医者様の診断書が必要となります。
ご不明な点が御座いましたらお気軽にアクアソールまでお問い合わせください。
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AQUASOULSAIPANP INC
PMB285BOX１０００３MP96950
代表：穐丸 宏樹
℡１（６７０）２８７－２８０４
E-mail：aquasoul@pticom.com
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